Centrálny register zdrojov ionizujúceho žiarenia, Úrad verejného zdravotníctva SR, P.O. BOX 45, 826 45 Bratislava
Bilancia spotreby rádioaktívnych látok
(Rok ..........)
Oficiálny názov držiteľa povolenia pre používanie zdrojov žiarenia:	
Adresa držiteľa povolenia – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
IČO držiteľa povolenia:	Telefón:	Fax:	E-mail:	
Štatutárny zástupca –  Meno a priezvisko:	Trvalé bydlisko:	
Odborný zástupca – Meno a priezvisko:	Trvalé bydlisko:	
	Telefón:	Fax:	E-mail:	
Zaradenie držiteľa povoleniaa):	 Priemyselné pracoviská	 Zdravotnícke pracoviská	 Poľnohospodárstvo a veterina	
	 Jadrové zariadenia	 Školstvo, veda a výskum	 Výroba zdrojov žiarenia	
	 Pracoviská s prírodnými zdrojmi	 Ostatné pracoviská	 Ozbrojené sily (armáda, polícia)	
Povolenia na používanie zdrojov ionizujúceho žiarenia:	
Číslo povolenia: 	Vydal:	Dňa:	Platnosť do:	
Identifikačné údaje o pracoviskách s rádioaktívnymi látkamib):	
1. Názov pracoviska a miesto, kde sa používajú rádioaktívne látky:	
Adresa pracoviskac) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
2. Názov pracoviska a miesto, kde sa používajú rádioaktívne látky:	
Adresa pracoviskac) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
Zoznam rádioaktívnych látok zakúpených v kalendárnom rokud) :	
P.č.	Rádionuklid	Chemická forma zlúčeniny	Celková aktivita	Výrobca	Výrobné označenie	Krajina pôvodu	
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								
6.								
7.								
8.								
9.								
10.								
11.								
12.								
13.								
14.								
15.								
16.								
17.								
18.								
19.								
20.								
a) Označte krížikom						
b) Uveďte názvy oddelení, prevádzok, závodov, detašovaných pracovísk a pod., ktoré rádioaktívne látky (v prípade väčšieho počtu uveďte ďalšie na samostatnom liste)
c) Vyplňte, len ak je adresa pracoviska odlišná od adresy držiteľa povolenia
d) Uveďte druh rádioaktívnej látky podľa rádionuklidu, ktorý obsahuje, jej chemickej formy a jej celkovú sumárnu aktivitu dodanú na pracovisko počas kalendárneho roku (údaje o aktivite podľa sprievodného listu v čase odberu)

Zoznam rádioaktívnych látok zakúpených v kalendárnom rokud) :	
P.č.	Rádionuklid	Chemická forma zlúčeniny	Celková aktivita	Výrobca	Výrobné označenie	Krajina pôvodu	
21.								
22.								
23.								
24.								
25.								
26.								
27.								
28.								
29.								
30.								
31.								
32.								
33.								
34.								
35.								
36.								
37.								
38.								
39.								
40.								
41.								
42.								
43.								
44.								
45.								
46.								
47.								
48.								
49.								
50.								
Údaje spracoval - meno a priezvisko:	Dátum:	Podpis:

d) Uveďte druh rádioaktívnej látky podľa a rádionuklidu, ktorý obsahuje, jej chemickej formy a jej celkovú sumárnu aktivitu dodanú na pracovisko počas kalendárneho roku (údaje o aktivite podľa sprievodného listu v čase odberu)