Centrálny register zdrojov ionizujúceho žiarenia, Úrad verejného zdravotníctva SR, Trnavská cesta 52, P.O.BOX 45, 826 45 Bratislava
Registračná karta prevádzkovateľa zdrojov žiarenia

Oficiálny názov držiteľa povolenia pre používanie zdrojov ionizujúceho žiarenia:	
Adresa držiteľa povolenia – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
IČO držiteľa povolenia:	Telefón:	Fax:	E-mail:	
Štatutárny zástupca –  Meno a priezvisko:	Trvalé bydlisko:	
Odborný zástupca – Meno a priezvisko:	Trvalé bydlisko:	
	Telefón:	Fax:	E-mail:	
Zaradenie držiteľa povoleniaa):	 Priemyselné pracoviská	 Zdravotnícke pracoviská	 Poľnohospodárstvo a veterina	
	 Jadrové zariadenia	 Školstvo, veda a výskum	 Výroba a distribúcia zdrojov žiarenia	
	 Pracoviská s prírodnými zdrojmi	 Ostatné pracoviská	 Ozbrojené sily (armáda, polícia)	
Povolenia na používanie zdrojov ionizujúceho žiareniab):	
Číslo povolenia:	Vydal:	Dňa:	Platnosť povolenia do:	
Číslo povolenia:	Vydal:	Dňa:	Platnosť povolenia do:	
Číslo povolenia:	Vydal:	Dňa:	Platnosť povolenia do:	
Číslo povolenia:	Vydal:	Dňa:	Platnosť povolenia do:	
Číslo povolenia:	Vydal:	Dňa:	Platnosť povolenia do:	
Identifikačné údaje o pracoviskách so zdrojmi žiareniac):	
1. Názov pracoviska a miesto, kde je zdroj žiarenia umiestnený:	
Adresa pracoviskad) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
Meno a priezvisko odborného zástupcu na pracovisku, alebo pracovníka priamo riadiaceho práce so zdrojmi žiarenia:	
2. Názov pracoviska a miesto, kde je zdroj žiarenia umiestnený:	
Adresa pracoviskad) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
Meno a priezvisko odborného zástupcu na pracovisku, alebo pracovníka priamo riadiaceho práce so zdrojmi žiarenia:	
3. Názov pracoviska a miesto, kde je zdroj žiarenia umiestnený:	
Adresa pracoviskac) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
Meno a priezvisko odborného zástupcu na pracovisku, alebo pracovníka priamo riadiaceho práce so zdrojmi žiarenia:	
4. Názov pracoviska a miesto, kde je zdroj žiarenia umiestnený:	
Adresa pracoviskac) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
Meno a priezvisko odborného zástupcu na pracovisku, alebo pracovníka priamo riadiaceho práce so zdrojmi žiarenia:	
5. Názov pracoviska a miesto, kde je zdroj žiarenia umiestnený:	
Adresa pracoviskac) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
6. Názov pracoviska a miesto, kde je zdroj žiarenia umiestnený:	
Adresa pracoviskac) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
Zoznam zdrojov žiarenia u držiteľa povoleniae)	
P.č.	Typ zdroja žiareniaf)	Pracovisko	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
16.				
17.				
18.				
19.				
20.				
Registračnú kartu vyplnil – dátum, meno a priezvisko, podpis:	

a) Označte krížikom						
b) Uveďte zoznam aktuálne platných, vydaných povolení na používanie zdrojov ionizujúceho žiarenia (v prípade väčšieho počtu uveďte ďalšie na samostatnom liste)
c) Uveďte názvy oddelení, prevádzok, závodov, detašovaných pracovísk a pod., ktoré používajú zdroje ionizujúceho žiarenia (v prípade väčšieho počtu uveďte ďalšie na samostatnom liste)
d) Vyplňte, len ak je adresa pracoviska odlišná od adresy držiteľa povolenia
e) Podrobné údaje o každom zdroji žiarenia je nutné uviesť v „Registračnej karte zdroja ionizujúceho žiarenia“ (v prípade väčšieho počtu uveďte ďalšie na samostatnom liste)
f) Uveďte typ zdroja žiarenia podľa typov zariadení uvedených v registračných kartách zdrojov žiarenia