Centrálny register zdrojov ionizujúceho žiarenia, Úrad verejného zdravotníctva SR, Trnavská cesta 52, P.O. BOX 45, 826 45 Bratislava
Registračná karta zdroja ionizujúceho žiarenia

GENERÁTOR IONIZUJÚCEHO ŽIARENIA
Oficiálny názov držiteľa povolenia pre používanie zdroja žiarenia:	
Adresa držiteľa povolenia – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
IČO držiteľa povolenia:	Telefón:	Fax:	E-mail:	
Názov pracoviska a miesto, kde je zdroj žiarenia umiestnenýa):	
Adresa pracoviskab) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
Meno a priezvisko odborného zástupcu:	Telefón:	Fax:	E-mail:	
Základné identifikačné údaje zariadenia	
Výrobca zariadenia:	Názov zariadenia:	
Model:	Výrobné číslo:	Rok výroby:	Rok uvedenia do prevádzky:	
Typ zariadeniac):	 Urýchľovač elektrónov pre rádioterapiu	 Priemyselný urýchľovač elektrónov	 Urýchľovač nabitých častíc	
	 Iónový implantátor	 Iný nešpecifikovaný generátor žiarenia		
Generátor napätia - Typ:	Výrobné číslo:	Rok výroby:	Rok uvedenia do prevádzky:	
Výrobca generátora:	Maximálna energia urýchľovaných častíc (MeV):	Maximálny prúd (mA):	
Maximálna príkon kermy  v referenčnom bode - fotóny (Gy.s-1):	Maximálna príkon kermy  v referenčnom bode - elektróny (Gy.s-1):	
Dátum vykonania preberacej skúšky:	Dátum vykonania skúšky dlhodobej stability:	
Oblasť využívania zdroja žiareniac):	 Priemyselné pracoviská	 Zdravotnícke pracoviská	 Poľnohospodárstvo a veterina	
	 Jadrové zariadenia	 Školstvo, veda a výskum	 Výroba a distribúcia zdrojov žiarenia	
	 Pracoviská s prírodnými zdrojmi	 Ostatné pracoviská	 Ozbrojené sily (armáda, polícia)	
Aktuálny stav používania zdroja žiareniac):	 Aktívne používaný 	 Nepoužívaný	 Nepoužívaný, určený na likvidáciu	
Spôsob likvidácie zdroja žiareniad):	 Predaný inému držiteľovi povolenia	Názov držiteľa povolenia:	Dátum:	
	 Mimoriadna udalosť (strata, krádež)e):		Dátum:	
	 Vyradený na likvidáciuf):		Dátum:	
Registračnú kartu vyplnil – dátum, meno a priezvisko, podpis: