Centrálny register zdrojov ionizujúceho žiarenia, Úrad verejného zdravotníctva SR, Trnavská cesta 52, P.O.BOX 45, 826 45 Bratislava
Registračná karta zdroja ionizujúceho žiarenia 

RÖNTGENOVÝ PRÍSTROJ
Oficiálny názov držiteľa povolenia pre používanie zdroja žiarenia:	
Adresa držiteľa povolenia – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
IČO držiteľa povolenia:	Telefón:	Fax:	E-mail:	
Názov pracoviska a miesto, kde je zdroj žiarenia umiestnenýa):	
Adresa pracoviskab) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
Meno a priezvisko odborného zástupcu:	Telefón:	Fax:	E-mail:	
Základné identifikačné údaje röntgenového zariadenia	
Výrobca zariadenia:	Názov zariadenia:	
Model:	Výrobné číslo:	Rok výroby:	Rok uvedenia do prevádzky:	
Celkový počet rtg žiaričov:				
Typ zariadeniac):	 Technický rtg prístroj stacionárny	 Zubný rtg prístroj intraorálny	 Počítačový tomograf	 Rtg prístroj pre hĺbkovú terapiu	
	 Technický rtg prístroj prenosný	 Zubný rtg prístroj panoramatický	 Rtg prístroj pre snímkovanie zo štítu	 Rtg prístroj pre povrchovú terapiu	
	 Mikroštrukturálny rtg prístroj	 Stabilný rtg prístroj pre skiagrafiu	 Stabilný rtg prístroj pre skiaskopiu	 Rtg pre skiagrafiu a skiaskopiu	
	  Rtg prístroj pre kontrolu batožín	 Mamografický rtg prístroj	 Rtg prístroj pre klasickú angiografiu	 Pojazdný rtg prístroj 	
	 Rtg prístroj pre spektrometriu	 Veterinárny rtg prístroj	 Rtg prístroj pre DSA	 Iný nešpecifikovaný rtg prístroj	
Dátum vykonania preberacej skúšky:	Dátum vykonania skúšky dlhodobej stability:	
Oblasť využívania rtg prístrojac):	 Priemyselné pracoviská	 Zdravotnícke pracoviská	 Poľnohospodárstvo a veterina	
	 Jadrové zariadenia	 Školstvo, veda a výskum	 Výroba a distribúcia zdrojov žiarenia	
	 Pracoviská s prírodnými zdrojmi	 Ostatné pracoviská	 Ozbrojené sily (armáda, polícia)	
Aktuálny stav používania rtg prístrojac):	 Aktívne používaný rtg prístroj	 Aktuálne nepoužívaný rtg prístroj	 Nepoužívaný, určený na likvidáciu	
Spôsob vyradenia rtg prístrojad):	 Predaný inému držiteľovi povolenia	Názov držiteľa povolenia:	Dátum:	
	 Mimoriadna udalosť (strata, krádež)e):		Dátum:	
	 Vyradený na likvidáciu		Dátum:	
Registračnú kartu vyplnil – dátum, meno a priezvisko, podpis:	

Centrálny register zdrojov ionizujúceho žiarenia, Úrad verejného zdravotníctva SR, P.O.BOX 45, 826 45 Bratislava

PRÍSLUŠENSTVO RÖNTGENOVÉHO ZARIADENIA
Generátor napätia	
Výrobca zariadenia:	Názov a typ  generátora:	
Výrobné číslo:	Rok výroby:	Rok uvedenia do prevádzky:	Vyradenie z používaniad):	
Identifikačné údaje o röntgenových žiaričochf)	
1.	Röntgenová lampa	Kryt röntgenovej lampy	Clony	
Výrobca:				
Typ:				
Výrobné číslo:				
Rok výroby:				
Rok uvedenia do prevádzky:				
Vyradenie z používaniad):				
2.	Röntgenová lampa	Kryt röntgenovej lampy	Clony	
Výrobca:				
Typ:				
Výrobné číslo:				
Rok výroby:				
Rok uvedenia do prevádzky:				
Vyradenie z používaniad):				
Vyšetrovacie náradie	
Výrobca zariadenia:	Názov  a typ zariadenia:	
Výrobné číslo:	Rok výroby:	Rok uvedenia do prevádzky:	Vyradenie z používaniad):	

a) Napríklad názov oddelenia a vyšetrovňu kde je umiestnený 		d) Vyplní Centrálny register zdrojov ionizujúceho žiarenia
b) Vyplňte, len ak je odlišná od adresy držiteľa povolenia 		e) Uviesť ku akej mimoriadnej udalosti došlo   
c) Označte krížikom						f)  V prípade väčšieho počtu uveďte na samostatnom liste