Centrálny register zdrojov ionizujúceho žiarenia, Úrad verejného zdravotníctva SR, Trnavská cesta 52,  P.O.BOX 45, 826 45 Bratislava
Registračná karta zdroja ionizujúceho žiarenia 

UZAVRETÝ RÁDIOAKTÍVNY ŽIARIČ
Oficiálny názov držiteľa povolenia pre používanie zdroja žiarenia:	
Adresa držiteľa povolenia – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
IČO držiteľa povolenia:	Telefón:	Fax:	E-mail:	
Názov pracoviska a miesto, kde je zdroj žiarenia umiestnený:	
Adresa pracoviskaa) – Mesto:	Ulica a číslo:	PSČ:	
Meno a priezvisko odborného zástupcu:	Telefón:	Fax:	E-mail:	
Identifikačné údaje uzavretého rádioaktívneho žiaričab)	
Rádionuklid:	Výrobné číslo žiariča:	Číslo osvedčenia:	Aktivita žiariča:	ku dňu:	
	Stupeň odolnosti žiariča:	Chemická a fyzikálna forma:	Kermová výdatnosť (Gy.m-2.s-1):	ku dňu:	
	Doporučená doba používania:	Dátum vydania osvedčenia žiariča:	Čas platnosti osvedčenia žiariča:		
Názov organizácie, ktorá osvedčenie vydala:	
Skúška tesnosti – typ:                     	Vykonal:	Dňa:	
Dátum vykonania preberacej skúšky:	Dátum vykonania skúšky dlhodobej stability:		
Oblasť využívania žiaričac):	 Priemyselné pracoviská	 Zdravotnícke pracoviská	 Poľnohospodárstvo a veterina	
	 Jadrové zariadenia	 Školstvo, veda a výskum	 Výroba a distribúcia zdrojov žiarenia	
	 Pracoviská s prírodnými zdrojmi	 Ostatné pracoviská	 Ozbrojené sily (armáda, polícia)	
Spôsob používania žiaričac):	 Priemyselná defektoskopia	 Priemyselný ožarovač	 Ožarovač pre externú rádioterapiu	
	 Karotážne práce	 Priemyselné indikačné zariadenie	 Ožarovač pre brachyterapiu	
	 Merací alebo analytický prístroj	 Kalibračný žiarič	 Iný nešpecifikovaný zdroj	
Aktuálny stav používania žiaričac):	 Aktívne používaný žiarič	 Nepoužívaný žiarič, uložený v sklade	 Nepoužívaný žiarič určený na likvidáciu	
Spôsob likvidácie žiaričad):	 Predaný inému držiteľovi povolenia	Názov držiteľa povolenia:	Dátum:	
	 Odovzdaný na likvidáciu	Názov oprávnenej organizácie:	Dátum:	
	 Mimoriadna udalosť (strata, krádež)e):		Dátum:	
	 Vyradený (rádioaktívny odpad a pod.)f):		Dátum:	
Registračnú kartu vyplnil – dátum, meno a priezvisko, podpis:	
a) Vyplňte, len ak je odlišná od adresy držiteľa povolenia 		d) Vyplní Centrálny register zdrojov ionizujúceho žiarenia
b) Údaje vyplňte podľa osvedčenia uzavretého žiariča 			e) Uviesť ku akej mimoriadnej udalosti došlo   
c) Označte krížikom						f) Uviesť spôsob a dôvod vyradenia